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姓    名

性  別

出生年月

政    治

面    貌

任現職

時  間

單    位

及 職 務

從 事 或

分管工作

個

人

總

結

個

人

總

結

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主管領導

評語和考核 等 次建    議

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機關負責人或考核委 員 會

意    見

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本人意見

簽名：              年    月    日

未確定等

次或不參

加考核情 況 說 明

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